Valdoxan®

Uw arts heeft u het geneesmiddel Valdoxan® 25 mg voorgeschreven. Uw verzekeraar vergoedt dit geneesmiddel niet volledig. Dit betekent dat u een bijdrage moet betalen. De fabrikant van dit geneesmiddel heeft HEVO Consult (Stichting Derden Gelden) gevraagd om u deze bijdrage terug te betalen. U kunt dit doen door het formulier terugbetaling Valdoxan® in te vullen en dit samen met een nota van de apotheek, of een kopie hiervan, op te sturen. Uw aanvraag wordt dan afgehandeld. Meer informatie over depressie en de rol van een verstoorde biologische klok bij depressie kunt u vinden op de website www.biologischeklokendepressie.nl. Informatie over depressie in het algemeen vindt u op de website www.depressief.nl.

Indien u hieronder het aanvraagformulier invult en vervolgens op de knop 'Afdrukken' klikt, krijgt u het originele formulier met daarop het postadres. U kunt dit formulier tevens als PDF bestand opslaan op uw computer, zodat u het de volgende keer ook kunt gebruiken.

Om u bij een vervolgrecept nog beter van dienst te kunnen zijn, ontvangt u na uw eerste aanvraag een door ons al ingevuld formulier voor een volgende nota. Als u die gebruikt hebt, ontvangt u aansluitend 2 nieuwe formulieren voor 2 nieuwe recepten. Hierop staan uw persoonsgegevens voorgedrukt. Deze gegevens worden alleen gebruikt voor de terugbetalingsregeling. Onjuistheden kunt u op de linkerkant van het formulier corrigeren.U hoeft slechts één formulier terug te sturen met de rekening of een kopie. Het tweede formulier kunt u voor een volgende terugbetaling gebruiken, waarna u automatisch nieuwe formulieren ontvangt.

Aanvraagformulier